Kaza/Kırım Olay Tanımları ve Örnek Kaza- Olay İncelemeleri

Havacılık Emniyetindeki Kusur Tanımları

Havacılık emniyetinde kaza ve olaylara sebep olan çeşitli sebepler vardır. Bu sebeplerin büyük bir kısmı insan faktörü kaynaklıdır . Öyle ki havacılığı ilgilendiren her sektörde gerçekleşen hataların büyük bir kısmı doğrudan ya da dolaylı olarak insan kusurları sebebiyle ortaya çıkmaktadır .

Tüm bu sebeplerin büyük bir çoğunluğunun ucunun insan faktörüne dokunduğunu fark edilmektedir. Bunu engellemenin yolu sırasıyla şu şekildedir:

• Havacılığın her alanında emniyeti sağlayacak prosedür ve talimatların doğru hazırlanıp uygulanması
• Yöneticilerin maddi, politik ya da siyasi kaygılar ile stres altına girmeden prosedürlere harfi harfine uyması
• Havacılık personelinin iyi eğitilip, her türlü çatışma ve stres ortamından uzak tutularak görevini icra etmesinin sağlanması.

Hatalar

Havacılık emniyetinde kazalara neden olan kusurların biri hatalar olarak tanımlanmaktadır. Hava trafik yönetimi ya da hava aracı bakımı vb. gibi, akla gelebilecek herhangi bir havacılık sektöründe bir personelin, kendisine belirtilen kural ve prosedürleri uygulayarak elinden gelenin en iyisini yapmasına rağmen hedefine ulaşamaması durumuna “hata yapmak” denmektedir.

Havacılık emniyetini etkileyen aktif hatalar, olumsuz etkileri derhâl gözlemlenen eylemler ve/veya eylemsizliklerdir. Bu hataları yapma sıklığı fazla olan personeller genellikle ön safhadaki personeller olmaktadır.

Sistem içerisinde uzun zamandır mevcut olan ve hatanın ortaya çıkacağı koşullar oluşmadığı takdirde görünür hâle gelmeyen hatalara örtük hatalar denir.

İhlaller

Havacılık emniyetini sağlamak için hazırlanan kurallara, prosedürlere ve talimatlara bilinçli olarak uymayan havacılık personeli “ihlal” yapmıştır.

Durumsal ihlaller çoğunlukla zaman baskısı, yönetici baskısı veya yoğun iş yükünü bir an önce eritmek gibi anlık etkenlerden kaynaklanmaktadır.

Rutin ihlaller, iş akışının içerisinde sürekli olarak tekrar edilen ve bu sebeple ilgili operasyonun normal, olağan usulü olarak algılanan ihlallerdir.

İhlaller ile hatalar arasındaki en temel fark kasıttır. Personeller hataları istem dışı yapmakta iken ihlalleri kasıtlı bir şekilde yapmaktadır. Her ikisi de önlenmesi gereken ve olabildiğince olumsuz sonuçlar doğurabilecek nitelikte davranışlardır.

Hadise Tanımları

Günümüzde havacılık hadiseleri, iki başlık altında tanımlanmaktadır. Bu tanımlar, kaza ve olay olarak belirlenmiştir. Bu tanımların belirlenmesi, hadisenin doğurduğu sonuca göre olmuştur. Öyle ki bazı hadiseler, doğurduğu sonuca göre olay ya da kaza olarak tanımlanabilir.

Bu tanımlara göre maddi bir hasar oluşmasa dahi, bir hadise ciddi bir olumsuz sonuç doğurma potansiyeline sahip olduğu için raporlanmalıdır. Yasal olarak da her türlü hava hadisesinin raporlanması zorunludur.

SHGM tarafından yayınlanan “Uçuş Emniyetini Etkileyen Hadiselerin Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” gereği aşağıda sıralanan taraflar, uçuş emniyetini etkilediği tespit edilen olumsuzlukları ve karıştıkları hadiseleri bildirmekle yükümlüdürler.

Pilotlar

• Hava trafik kontrolörleri
• Sivil havacılık işletmeleri
• Hava trafik üniteleri
• Askeri pilotlar
• Askeri hizmet birimleri ve kuruluşları

Kaza (Accident)

.Herhangi bir personel davranışı neticesinde ve/veya çevre durumu, hava koşulları vs. gibi çeşitli dış etmenlerin yol açtığı durumlar sebebiyle maddi ve manevi zarar doğuran hadiseler kaza olarak tanımlanmaktadır. Bir hadisenin kaza olarak tanımlanması için maddi ve manevi hasara yol açmış olması gerekmektedir.

Olay (Incident)

Yukarıda yaptığımız kaza tanımına uymayan her havacılık hadisesi olay olarak tanımlanmaktadır.

Kaza ve olay olarak tanımlanan hadiselerin tamamı uçuş operasyonlarını kapsayan zaman diliminde gerçekleşmektedir. Uçuş operasyonu ise, uçuş amacı ile uçağa binen bir kişinin uçağa adım attığı andan başlayıp, uçaktaki herkesin uçağı terk ettiği ana kadar devam eder.

Örnek Hadiseler

Türk bir hava yolu şirketi olan Birgenair, Alas Nacionales isimli Dominik merkezli hava yolu şirketi ile anlaşmıştı ve bu şirketin Dominik Cumhuriyeti ile Almanya arasında gerçekleşen uçuşlarını organize ediyor ve işletiyordu.

Örnek olay olarak Birgenair kazasını ele alacağız. Uçuşun yapılacağı hava aracı değiştiği için, bu yeni uçağa uygun yeni uçuş ekibinin hazır olması gerekiyordu. Yeni uçuş ekibine, uçağın kalkışından 2 saat önce haber verildi ve uçuş ekibinden bir kabin görevlisinin geç gelmesi sebebiyle uçak yaklaşık 1 saat geç kalkış gerçekleştirebildi.

Saat sabaha doğru 04 civarında uçak pist başına gelip, uçuş kontrol kulesinden kalkış iznini aldıktan sonra kalkış koşusuna başladı ancak kaptan pilot ile yardımcı pilot önlerinde duran 2 adet hız göstergesinden birinin hatalı sonuç verdiğini fark etti. Uçuşu iptal edip pist üzerinde durabilecek zamanları vardı ancak kaptan pilotun, yardımcı pilota hitaben ‘hızı sen bana söylersin’ diyerek kalkışa devam kararı verdiği, kazadan sonra bulunan kara kutu kayıtlarından anlaşılmıştır.

Bu esnada uçaktaki emniyet sistemleri sesli ve görsel bir şekilde arıza sinyalleri vermeye başladılar. Kaptan pilotun önündeki göstergede hız 327 knot gözüküyorken yardımcı pilotun önündeki göstergede hız 200 knot göstermekteydi.

Gece karanlığında dışarıdan referans alamayan pilotların dikkati, kokpit içindeki hatalı uyarılar nedeniyle tamamen dağılmıştı. Aynı anda hem “aşırı hız” uyarısı hem de “düşük hız”, “stall” ve “GPWS (Ground Proximity Warning System) (yere yakınlık uyarı sistemi)” uyarıları alarm vermekteydi. Pilotlar bu noktada uçağı stall pozisyonunda kurtaramadı ve uçak kalkışından yaklaşık 4,5 dakika sonra okyanusa çakılarak tamamen parçalandı.

Kaza sonucunda uçakta bulunan herkes hayatını kaybetti.