İnsan Hatası ve İhlallerinin Emniyet Üzerine Etkisi

17 Eylül 1908 günü kayıtlara geçmiş ilk uçak kazası Orville Wright tarafından kullanılan Wright Uçağı ile meydana gelmiştir. Motor pervanelerinin birinin kırılması sonucu uçak kontrolden çıkmış ve kazada bir kişi ölmüş, bir kişi de ağır yaralanmıştı ve yaşanan bu olay insan hatalı kaza olarak tarihe geçmiştir.

İnsan faktörleri, insanoğlu ile kendi yarattığı, tasarladığı, ürettiği, kullandığı, işlettiği, oluşturduğu ve muhafaza ettiği araçlar, ekipmanlar, aletler ve sistemler arasındaki etkileşimin araştırılması olarak tanımlanabilir.

Bir hata ya da kazanın sebebi üzerine düşünürken hiçbir çalışan kendisini soyutlamadan olayı değerlendirmeli ve devamında üzerine düşen görevleri daha emniyetli bir şekilde yapmak ya da yaptırmak konusunda ısrarcı olmalıdır.

Emniyetsiz davranışlar ise hatalar ve ihlaller olmak üzere iki ana başlık altında incelenmektedir.

Niyetlerden kurallardan ve standart usullerin gerektirdiği durumlardan sapmalara götüren yerine getirilen veya getirilmeyen davranışlar insan hatası olarak adlandırılır.

Emniyetli harekat usullerinden, tavsiye edilen uygulamalardan, kurallardan ve standartlardan sapmalar ihlal olarak adlandırılır.

Görülme zamanına bağlı olarak havacılıkta hatalar, genellikle pilot, teknik personel, yer hizmet personeli gibi insanların uçuşlarının sağlanmasına doğrudan katkı sağlayan personelden kaynaklanan ve olumsuz etkisi anında hissedilen aktif hatalar ve olumsuz sonuçları görülmeden uzun bir süre saklı kalan potansiyel hatalar olarak sınıflandırılabilir.

En iyi yönetilen organizasyonlar da bile, verilen bazı kararlar insanın yanlılığına ve sınırlarına maruz olduğu için emniyetsiz olduğu gözlenmektedir.

Hata insan doğasının bir parçası olduğundan dolayı maalesef tamamen yok edilemez. Sadece bu yönde çeşitli önlemler alınabilir.

Bireysel seviyede hata yönetimi, ya hataların olma olasılığını azaltmaya yönelik (hata önleme) ya da yapılan bir hatanın işe (operasyona) aksi bir tesir yaratmadan önce tespit edilmesi ve düzeltilmesine veya tekrar eden hataların şiddetini azaltmaya yönelik önlemlerin alınmasıdır.

Her durumda, yönetmeliklere göre çalışan her havacılık organizasyon olaylarının bildirimi, derlenmesi ve değerlendirilmesi için bir sisteme sahip olması ve bu sistem altında ‘olaylara neden olan etkenleri belirleyerek sistemi benzer olaylara dirençli hale getirmesi’ gerekmektedir.

Havacılıkta tamamen emniyetli olabilmenin tek yolu uçağı yerde tutmaktır. Fakat, bu ancak istisnai hallerde sivil havacılık otoritesinin işletmelerin yetkisini iptal etmesi ya da askıya alması gibi hallerde mümkün olur.