Tıbbi Kayıt ve Hastane Otomasyonu

Tıbbi kayıt: Sağlık kuruluşlarının acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuvar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde düzenlenen hastanın yaşamı, sağlık geçmişi ve en son tedavisiyle ilgili bilgileri tam ve yeterli olarak kapsayan, hastanın kimlik ve sağlık bilgilerini içeren, evrak ve bilgisayar kayıtlarıdır.

Hastaya Ait Tıbbi Kayıtlar (Belgeler); Hastanın başvuru formu, Hasta kabul kâğıdı, Aydınlatılmış onam, Tıbbi müşahede ve muayene kâğıdı, Hasta tabelası, Derece kâğıdı, Röntgen istek kâğıdı, grafikler ve raporları, Laboratuvar istek kâğıdı ve sonuç raporları, Ameliyat kâğıdı, Çıkış özeti (epikriz), Hasta dosyası muhteviyatı ve tüm tıbbi evraklar, Bilgisayar kayıtları, Ses kayıtları, Kamera kayıtlarıdır.

Hasta kaydı: hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerini kapsayan hasta veya hasta hakkında kişisel bilgilere sahip olan hasta yakınlarından elde edilen, hastanın sağlığıyla ilgili bilgilerin saklandığı bir depodur.

Hastanelerde, bilgisayar sistemleri ile entegre olarak kullanılan cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli ve doğru kullanılmasına ise “Hastane Otomasyonu” denir. Hastanelerde kullanılan otomasyonlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) adı altında yürütülür.

Otomasyon sisteminin işlevleri; Veri Toplama İşlevi, Depolama İşlevi, Erişim ve İletişim İşlevi, Bilgi İşleme İşlevi, Güvenlik İşlevi, Erişimin, Veri koruma, Bilgi Sunumu İşlevinden ibarettir.

Tıbbi kayıtlar niteliklerine göre kâğıt tabanlı ve bilgisayar tabanlı tıbbi kayıtlar olmak üzere iki gruba ayrılır. Tıbbi kayıt, Hastanın kabul edildiği tarih ve saati, hastanın açık kimliğini, özgeçmişini, olayın kısa hikayesini, tarih ve saatini, hastanın kabul edildiği andaki yaşamsal bulgularını (tansiyon, nabız, ateş, bilinç durumu vs.), muayene bulgularını, laboratuvar, röntgen ve konsültasyon sonuçlarını, ön tanı veya ana tanıyı, riskli tıbbi ve cerrahi girişimler için yazılı onam kâğıdını, uygulanan ve önerilen tedaviye ilişkin bilgileri, tedavi sürecinde hasta ve yakınlarının tedaviyi aksatma veya önlemeye yönelik tutum ve davranışlarını kayıt altına almayı, hastayla ilgilenen hekimlerin isim ve imzalarını kapsamalıdır.

Sağlık hizmeti sunan kişi ve kuruluşların tutması gereken tıbbi kayıtlardan bazıları Hastanın Kimliği, Anamnez Kayıtları, Rıza Formları, İzlem Notları, Hekim Orderları, Laboratuvar -Radyolojik Raporlar, Konsültasyon Raporları, Epikriz(Çıkış özeti), Ameliyat Notları, Derece Kâğıdı ve Hasta Tabelasıdır.

Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan tüm tıbbi ve cerrahi müdahaleleri bilme hakkı vardır. Sağlık Bakanlığı; 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16.maddesinde “Hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir.

Tıbbi kayıtlar ayrıca, hastanelerin tedavi hizmeti sunmadaki başarısını ve sunulan tedavi hizmetinin kalitesini değerlendirmeyi sağlayan belgelerdir. Hekimler, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. İyi tutulmuş tıbbi kayıtlar; eğitim, araştırma ve hasta takibi ile kişisel kariyer gelişimi sağlaması bakımından hekimi motive ederek, kolaylıklar sağlamaktadır. Adli tıp için en önemli kayıtlar, hasta dosyalarıdır.

Sağlık –NET, Bakanlığımızın “Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim” hedeflerini yerine getirmeyi amaçlayan ve bu çerçevede, tüm sağlık kurumlarından toplanmak üzere, vatandaşlarımızın elektronik sağlık kayıtlarının, Ulusal ve Uluslararası standartlar kullanılarak, güvenli bir şekilde tek bir merkezde toplanmasını, gizlilik ve mahremiyet ilkeleri çerçevesinde, gerektiğinde mevzuat ve yetkiler dâhilinde paylaşımını ve karar- destek sistemlerinde analiz edilerek yönetimsel ve bilimsel çalışmalarda kullanılmalarını içermektedir.

Hastane bilgi yönetim sistemleri; Hastanın tüm kayıtlarının bir dosya numarası(kayıt numarası) altında açılmasının, karışıklığı önlemesi, Hasta bilgilerine direkt, güvenli ve hızlı olarak erişimin sağlanması, Kullanıcı bazında yetki modülü verilerek, yetki bazında sorumluluğu sağlaması, Aynı bilgiye birden fazla kullanıcının aynı anda ulaşabilmesi, Bilgi üretimi ve karar verme hızını, kalitesini artırması, Eksik veya hatalı işlemler ile kaçakların tespiti ve engellenmesi, İstatistiksel bilgilerin güvenilirliği, bilgilere hızlı ve kolay ulaşım, Verilerin kolaylıkla birleştirilmesi, Sağlıkta dönüşüm sistemlerini (Medula, Sağlık NET, Doktor Bilgi Bankası, e -eczane vb.) desteklemesi, Uluslararası tanı sınıflandırma ve hastalık kodlama sistemine (ICD 10 -AM) uygun olması, Hastanede laboratuvar, radyoloji, kan bankası, eczane, arşiv, faturalama ve diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlaması, Değişik kriterlerde sorgulama, analiz ve raporlama işlemlerinin sistem üzerinden gerçekleştirilebilmesi, Tüm işlemlerin evraksız gerçekleştirilmesinin, hastane maliyetlerini azaltması, Personel verimliliği ve hasta ve çalışan memnuniyetini artırması, Hastanenin bütün kaynaklarının (zaman, iş gücü, finansman) etkin ve verimli bir şekilde kullanılmasına olanak vermektedir.

Mahremiyet (Confidentiality), kişinin kendine has bilginin kişiler arasında özel ilişkilerle belirlenen biçimidir; Gizlilik; kişinin kendine ait olan ve erişimi kişinin kendisi tarafından sınırlandırılan bilgilerdir. Hasta bilgilerinde gizlilik ve mahremiyet, temel bir hak ve özgürlüktür ve bu hak T.C. Anayasası, Hasta Hakları Yönetmeliği, diğer bazı yönetmelikler ve bazı evrensel hukuk ilkeleri ile güvence altına alınmıştır.

Tıbbi kayıtların saklanması yasal zorunluluktur, yasal çatışmalarda hastayı ve sağlık çalışanını korur. Hastanın bütün tedavi işlemlerini kapsayan evraklar, hasta dosyasında muhafaza edilir.

Hastane bilgi sistemleri; klinik bilgi sistemleri, yönetsel ve finansal bilgi sistemleri ve stratejik karar destek bilgi sistemleri olarak üç grupta toplanmaktadır.

Hastane faaliyetlerine yönelik geliştirilen entegre bilgi yönetim sistemi (EBYS), bir hastanenin uygulamalarına cevap verecek özellikte hazırlanmış tıbbi, idari ve mali bilgi bütünlüğünü entegre bir ortamda sağlayan organizasyon etkinliğini sağlayan bir uygulama yazılımıdır.