Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar

Sağlık kurumunda ayakta veya yatarak tedavi edilen hastaların tanı ve tedavileri süresince ilgili bölümler tarafından oluşturulan kâğıda yazılmış kayıtlar, resim, film, cihaz/bilgisayar çıktısı olarak bulunan veya elektronik ortamda saklanan her türlü belgeye tıbbi doküman adı verilir.

Sağlık kurumlarında, hastalardan elde edilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış tıbbi dokümanlara ise tıbbi formlar denir.

Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlere ise tıbbi dokümantasyon denir.

Hazırlanan bir tıbbi dokümantasyon belgesinde; kurum adı-logosu/Sağlık Bakanlığı Logosu, doküman adı, doküman kodu, revizyon durumu, revizyon numarası, revizyon tarihi, yayın tarihi, sayfa numaraları/sayfa sayısı, hazırlayan -kontrol eden -onaylayan bilgileri bulunmalıdır.

Sağlık kurumlarına başvuran bireylere yapılan işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Bu veriler standart formlara kaydedilir. Her sağlık kurumunda kullanılan formların sayı ve çeşidi farklılık gösterir. Özellikle yataklı ve yataksız sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi dokümanlar verilen hizmetin niteliğine göre farklılık gösterir. Hatta aynı sağlık kurumunun farklı bölümlerinde kullanılan tıbbi dokümanlar da birbirinden farklılık göstermektedir. Hem yataklı hem de yataksız sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi dokümanların bazıları, ilgili sağlık kurumlarında muhafaza edilir, bazıları ise Sağlık Müdürlüğüne gönderilir.

Yataksız sağlık kurumları ayaktan sağlık hizmeti sunan ve birinci basamak sağlık kurumu olarak hizmet veren kurumlardır. Birinci basamak sağlık kurumlarında (yataklı olmayan tedavi kurumlarında) kullanılan tıbbi dokümanlar; Ev Halkı Tespit Formu, 0 -4 Yaş Aşı Kayıt Formu, 5 Yaş Üzeri Aşı Kayıt Formu, 15 -49 Yaş Kadın Izlem Formu, Gebe -Lohusa Izlem Formu, Bebek ve Çocuk Izlem Formu, Gebe -Bebek -Çocuk Psikososyal Izleme Formu, Diyabet Hasta Izlem Kartı, Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Formu, Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesine Sevkte Kullanılan Form, Ruh Sağlığı Bilgi Formu, Ölüm Belgesi Formu gibi Formlardır. Bu formlara ilaveten birinci basamak sağlık kurumlarında aşı kayıt defteri, risk değerlendirme formu, anne ölümü il bildirim formu, gebelerde D vitamini destek programı aylık takip formu, evde bakım hizmet formu, elverişsiz hava ve yol koşullarında risk altındaki gebeleri tespit formu, kadına yönelik aile içi şiddeti takip formu ve evlilik öncesi danışmanlık formu gibi formlar da kullanılmaktadır.

İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları yataklı tedavi kurumlarıdır. Yataklı tedavi kurumlarında yapılan işlemler yataksız tedavi kurumlarında yapılan işlemlerden fazla ve çeşitli olduğu için tıbbi dokümanların çeşidi de fazladır.

Yataklı sağlık kurumlarında en sık kullanılan tıbbi dokümanların bazıları şunlardır:

Hastane kabul kağıdı (Form 60), Tıbbi müşahede ve muayene kağıdı (Form 62), Derece kâğıdı (Form 61), Hasta tabelası (Form 51), Röntgen istek kağıdı ve raporları (Form 64), Laboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporları (Form 65), Hemşire gözlem formu, Hemşirelik süreci hasta tanılama formu, İtaki düşme riski ölçeği (Erişkinler için), Harizmi düşme riski Ölçeği (Çocuklar için), Doktor günlük gözlem kağıdı formu, Konsültasyon istek formu, Doktor istem formu (Order formu), , Hasta ve hasta yakını bilgilendirme formu, Bilgilendirilmiş hasta onam (rıza) formu, Tedavi kabul ret formu,

Güvenli cerrahi kontrol listesi/formu, Yanlış taraf cerrahisi önleme formu, Cerrahi invaziv işlem doğrulama formu, Hemşirelik süreci ameliyat öncesi hazırlık ve ameliyat sonrası takip formu, Anestezi güvenlik kontrol listesi, Anestezi takip formu, Ameliyat raporu formu (Form 63), Çıkış özeti (Epikriz) (Form 66), Hasta taburcu eğitim formu, Yeni doğan tespit formu, Periton diyalizi merkezi aylık çalışma formu, Ruh ve sinir hastalıkları hastanesinden çıkışta kullanılan form (RS 20),

Diğer Formlar; Hastalık istatistik formu, Hasta ve yatak izleme formu, Laboratuvar çalışmaları formu, İntihar girişimleri kayıt formu, Kalıtsal kan hastalıkları bildirim formu, Kanser kayıt bilgi formu, Organ nakli formu, Ölüm istatistik formu, Diyaliz bilgi formu, Aylık kan çalışmaları formu

Yataklı ve yataksız tedavi kurumlarında kişilerin sağlığı veya hastalığı ile ilgili tıbbi raporlar da düzenlenmektedir. Tıbbi raporlar tek doktor tarafından verilebileceği gibi birden fazla doktor tarafından ortak olarak verilen “sağlık kurulu raporları” şeklinde de düzenlenebilmektedir. Tıbbi raporlar; tıbbi idari raporlar, tıbbi -bilimsel raporlar ve adli raporlar olmak üzere üç grupta düzenlenebilmektedir.

Tıbbi -İdari Raporlar; tıbbi konularda bir doktor ya da kurul tarafından düzenlenen sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır. Bunlar; sağlık, hastalık, ölüm ve doğum raporlarıdır.

Tıbbi -Bilimsel Raporlar; klinik muayene ve gözlem sonuçlarına ya da laboratuvar incelemeleri sonuçlarına yönelik düzenlenen raporlardır. Bu tür raporlara; radyoloji, biyokimya ve patoloji raporları örnek olarak verilebilir.

Tıbbi -Adli Raporlar; adli nitelik kazanmış vakalarda, adli makamlarca doktordan istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, doktorun görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava dosyasında yer alır ve delil niteliğindedir.

Adli raporlar; yaralanma raporları, cinsel suçlarla ilgili raporlar, adli psikiyatri konuları ile ilgili raporlar, yaş tayini raporları, malûliyet raporları, alkol raporları, keşif ve otopsi raporları şeklinde olabilir. Adli raporlar sonuçlarına göre; Geçici raporlar, kesin (kat’i) raporlar, ek raporlar şeklinde sınıflandırılabilir.