Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi

Sağlık sektöründe tıbbi kayıtlar önemli bir yer tutmaktadır. Tıbbi kayıtların tutulma nedeni hasta bakımı, tıbbi bilimsel araştırmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından yararlı bilgilere ulaşılmasını sağlamaktır.

Tıbbi kayıtların tutulması sadece hastaların yararına olmayıp aynı zamanda sağlık personeli açısından da son derece önemlidir. Zira bu durum herhangi bir ihmal veya hata yapıldığı iddası vuku bulduğunda, sağlık personelinin ve ilgili kurumun haklarının korunması açısından büyük önem taşımaktadır. Ayrıca tıbbi kayıt tutmak, sağlık çalışanlarının bilimsel ve etik kurallara uygunluk açısından otokontrol görevi de görmektedir.

Tıbbi olayların kayıt altına alınması, hasta bakımı, tıbbi bilimsel araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından büyük önem arz etmektedir. Örneğin Form -56 ile bildirimi zorunlu hastalıklar, verem (tüberküloz), zehirlenme, AIDS, kadın ve ana ölümleri, kanser vakalarına ilişkin bilgiler sağlık müdürlüklerine bildirilmektedir.

Tıbbi kayıtları kısaca hasta kabul birimi kayıtları, anamnez kayıtları, bilgilendirme ve onam belgeleri, hasta izleme belgeleri, hekim orderları, istenen incelemelere ait istek ve sonuç raporları, konsültasyon formları, ameliyat kağıdı, epikriz ve diğer formlar şeklinde sıralamak mümkündür. Söz konusu bu kayıtların doğru tutulması, anlaşılır ve öz olması, dikkatli tutulması, güncel olması, organize olması, gizliliğinin ve güvenliğinin sağlanması kayıt tutmada kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerdir.

Elektronik Sağlık Kayıt Sistemi, sağlık alanında bilgi yönetimi açısından önemli bir yere sahiptir. Elektronik sağlık kaydı; kullanıcılarına zamanında ve doğru verilere ulaşmasını sağlamak, uyarılar, hatırlatmalar ve klinik karar desteği vermek üzere tasarlanan bir sistemde yer alan bilgiler olarak tanımlanmaktadır. Elektronik kayıt sisteminin avantajları yanında dezavantajları da bulunmaktadır.