Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri

Hastalara ait dosyalar hastane kayıt sistemlerinde çok önemli bir yere sahiptir. Hasta dosyaları, tam ve doğru kaydedildiği sürece geçerlidir. Hasta dosyaları, yasal belge niteliği taşıdıkları için kaydedilmesinde mahremiyet oldukça önemlidir. Hasta dosyaları kime, nerede, neden, ne zaman, nasıl bir hasta bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren önemli belgedir. Hasta dosyaları belli bir düzende hazırlanmazsa dosyaların herkes tarafından doğru anlaşılması güçleşir. Bu nedenle, hasta dosyalarının hasta dosyaları arşivlerinde, bilimsel kurallara uygun bir şekilde toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği hâlinde tekrar hizmete sunulması zorunluluktur.

Hasta dosyaları genelde üç bölümden oluşmaktadır.

Kimlik bilgisi bölümü: Hastanın hastaneye yatışına karar verilmesiyle çıkartılan hasta dosyasının; hastanın adı, soyadı, dosya numarası, muayene olduğu bölüm, tarih ve hekim adı gibi bilgileri içeren ve tıbbi sekreter tarafından doldurulan bölümüdür.

Hemşireler ile ilgili bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hastanın klinikteki vital bulgularının (tansiyon, nabız, solunum, ateş gibi), gözlemlerin, tedavi ve takiplerin işleneceği “hemşire gözlem formu”, “hasta izlem çizelgesi” ve “hemşirelik bakım planı”nı içeren ve hemşireler tarafından doldurulup imzalanan bölümdür.

Tıbbi işlemler ile ilgili bölüm: Hastaya ait bilgileri, özgeçmiş, soy geçmişi, şikâyetler, istenen tetkikler, yapılan müdahaleler, ön tanı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durum ve kesin tanı, kontrollerin olup olmadığı, varsa rapor sonuçları ve otopsi bulgularını içeren ve hekim tarafından doldurulup imzalanan bölümdür.

Hasta dosyalarının oluşturulması, hasta açısından, sağlık kuruluşu açısından, araştırma ve eğitim açısından, yasal ve adli tıp açısından önem arz etmektedir.

Hastaya zaman kazandırır, gereksiz harcamaları önler. Hastanın doğru tanı almasına yardım ederek etkin tedavinin planlanmasını sağlar.Gereksiz tetkik ve tedavi yapılmasını önler, kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak kuruluşun ekonomik ve finansal hedeflerine ulaşmasına katkıda bulunur. Aynı zamanda hastanede verilen bakımın kalitesini ölçmek için hasta dosyaları önemli bir kriterdir.Retrospektif (geriye dönük) araştırmalar için veri kaynağı olarak kullanılabilirler. Ayrıca gerek duyulduğunda öğrenciler için ders materyali olarak da kullanılabilirler. Adli olaylarda sağlık kurumlarının ve çalışanlarının savunma aracı olarak kullanılabilirler, yapılan müdahaleler açısından bilgi sağlayan yasal kanıt niteliği taşırlar. Bu nedenle hasta dosyalarının düzenli olarak tutulması ve hastayla ilgili gerekli bilgilerin hasta dosyasına en ince ayrıntısına kadar tarih sırasıyla hatta saatiyle birlikte kaydedilmesinin önemi büyüktür.

Hasta dosyalarının belirli bir sistematiğe göre düzenlenmesi gerekmektedir. Böylece hasta dosyalarından hasta bakımı ve tıbbi araştırmalar yönünden daha verimli bir şekilde faydalanılabilir.

Hasta dosyasında bulunması gereken belgeler arşive gönderilmeden önce “Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu” doldurularak kontrolü sağlanır. Bu formda formu teslim eden hemşire ve teslim alan arşiv sorumlusu tarafından imzalanmalıdır. Hasta dosyalarının niteliksel analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan bir analizdir. Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, form ve kayıtların tam olup olmadığı, tıbbi kararların bulgularla desteklenip desteklenmediği, kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenmelidir. Bu analizin temel amacı hasta bakım hizmetlerinin kalitesini yükseltmektir. Bu görev hastanelerde kurulacak tıbbi kayıt inceleme komitesi tarafından yürütülmelidir.