Tıbbi Kayıtlarla İlgili Temel Kavramlar

Sağlık kurumlarının temel amacı sağlık çalışanlarına, hasta ve hasta yakınlarına güvenilir, kaliteli, ekonomik ve hızlı hizmet sunmaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanı sıra, iyi organize edilmiş dokümantasyon hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Herhangi bir işlem sonrası sonuçları gösteren veya gerçekleştirilen faaliyetlerin delillerini sağlayan dokümanlara kayıt denir.

Hastaya hangi tanıyla, ne zaman ve nasıl bir bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren belgeye ise tıbbi kayıt dTıbbi kayıtlar, sağlık çalışanlarına ve araştırmacılara epidemiyolojik veri sağlar. Hastalık ve tedaviler hakkında yapılacak istatistiklere veri kaynağı ve resmî kurumlar için veri paylaşımı sağlar. Tıbbi karar vermede yardımcı olur. Risk yönetimine yardımcı olur. Kurum için kalite iyileştirme aracı olarak kullanılır. Sağlık çalışanları arasında iletişimi kolaylaştırır. Tıbbi anlamda karar vermeye ve sağlık sorumluluğunu üstlenmeye yardımcı olur. Yasal sorunlarda sağlık çalışanlarının ve hastanın haklarını korumada yardımcı olur. Bireylerin kendi sağlık sorumluluklarını almalarına yardım eder. Muayenehane yönetimine destek olur. Zaman, iş gücü ve maliyet kaybını önler. .Tıbbi kayıtlarda ortak olarak kullanılan birçok terim bulunmaktadır. Bu terimlerden bazıları ise temel kavramları oluşturmaktadır. Bunlar; dokümantasyon, belge, hasta kaydı, tıbbi belge, sağlık kaydı, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon gibi kavramlardır.

Dokümantasyon: Kurum tarafından belirlenen standartlara uygun olarak belgelenen, denetlemeyi ve aksayan yönleri iyileştirmeyi amaçlayan, iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan tüm kayıtlardır.

Belge: Bir duruma tanıklık eden yazı, resim ve dokümanların tamamıdır.

Hasta kaydı: Hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerini kapsayan kayıtlarıdır. Bu kayıtlar hastanın kuruma ilk başvurduğu anda tutulmaya başlar. Hasta ile ilgili tüm hastalık ve tedavi süreci bilgileri kurum tarafından özel yöntemlerle depolanır.

Sağlık kaydı: Bireylerin geçmişten günümüze kadar fiziksel ve ruhsal sağlığı ile ilgili verilerin kayıt altına alınmasıdır.

Tıbbi doküman: Sağlık üzerine yapılmış tüm çalışmalardan elde edilen verileri belli bir düzen içerisinde gösteren belgelerdir.

Tıbbi dokümantasyon: Çalışma sonuçlarından elde edilen tıbbi dokümanların uygun olarak toplanması, bir düzene koyulması ve saklanması işlemidir.

Tıbbi kayıt: Hastalıkların tanı ve tedavisiyle ilgili kararların alınmasına yardımcı olan değerli bir araç olarak tanımlanabilir.

Tıbbi kayıt sistemi: Tanı ve tedavi hizmetlerini destekleyen, hekimlerin klinik kararları daha etkili biçimde almalarını kolaylaştıran bilgileri üreten bilgi sistemidir. Tıbbi kayıtlarda herhangi bir hukuki sorun yaşamamak için, hastaya herhangi bir girişimsel müdahale yapılacaksa hasta bilgilendirilmeli ve yazılı onay alınmalıdır. Bilgiler hasta ile ilk karşılaşma anından başlayarak hemen alınmalı, geciktirilmemeli ya da işlem öncesinden yazılmaya başlanılmamalıdır. Tıbbi kayıtta; isim, tarih ve saat bilgisi mutlaka yer almalıdır. Tıbbi kayıtlarda yapılan hatalı durumlarda kağıt tahrif edilmemeli ve silinmeye çalışılmamalıdır. Bu durum, hukuki açıdan belgenin saklanmak istendiğine ya da kayıtta tahrif yapılmak istendiğine yol açabilmektedir. Tıbbi kayıtlar bilgilerin silinmesinin önüne geçmek amacıyla tükenmez kalemle yazılmalıdır. Tıbbi kayıtlar sağlık kurumunda belirli bir yerde saklanmalı, yalnızca hastanın ve sağlık çalışanının ihtiyacı olduğunda ya da hukuki ve mesleki bir ihtiyaç nedeni ile çıkarılmalıdır.