Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı

Anayasa’nın 56. maddesine göre devlet, sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanun ile genel sağlık sigortası kurulabilir. Ülkemizde genel sağlık sigortası sistemine geçiş, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun yürürlüğe girmesi ile gerçekleşmiştir.

Genel sağlık sigortası, çeşitli gerekçeler ile kanunda ayrıca belirtilen kişiler dışta kalmak üzere toplumdaki tüm bireylerin, hastalık riskine karşı tedavi edici ve bakım türünden tüm sağlık hizmetlerini, iş göremezlik hâlinde sağlıklarına yeniden kavuşmaları için gerekli sağlık yardımlarını, analık hâlinde ise gerekli tüm tıbbi bakım ve tedavilerini ve bazı şartlara bağlı olarak yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile ilaç ve tıbbi malzeme yardımının finansmanını kapsayan bir sigortadır.

Genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamını genel sağlık sigortalısı ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler oluşturur. Türk vatandaşları ve belirli şartların varlığı hâlinde yabancılar, Türkiye’de ikamet ettikleri sürece genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılır.

Genel sağlık sigortası, sigortalının tescili ile başlar ve 5510 sayılı Kanun'da öngörülen sigortalı sayılma şartlarının kaybedilmesi veya ölüm ile sona erer.

Genel sağlık sigortalısının sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacı ile çeşitli sağlık hizmetlerinin finansmanı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanır.

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri arasında Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ve insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, kişilerin hastalanmaları hâlinde ayakta veya yatarak hekim tarafından yapılacak muayene ile hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri vb. yer alır.

Genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için kural olarak prim ödemek, sevk zincirine uymak, sağlık kuruluşuna başvuruda bulunmak ve katılım payı ödemek gerekir. Bununla birlikte prim ödeme koşulu aranmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlık yardımı yapılacak bazı kişiler ve durumlar bulunmaktadır. Örneğin tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, trafik kazası hali, acil haller, iş kazası, meslek hastalığı halleri gibi.

4/1 ‐ a kapsamında sigortalı olanların (işçiler) genel sağlık sigortası kapsamında sunulan hizmetlerden yararlanabilmesi için hekime başvuru tarihinden önceki 1 yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmaları gerekir.

Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti, estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri ve geleneksel, tamamlayıcı alternatif tıp uygulamaları vb. ise Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finanse edilmeyen, dolayısıyla genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerindendir.