Sağlık İşletmelerinde Maliyet ve Maliyet Yönetimi
Maliyet, işletmelerin kendi çalışma konusuna giren mal ve hizmetlerin elde edilmesi için kullandığı her türlü üretim faktörünün, toplam para değeridir. Üretilen ürün ya da hizmetin maliyeti, o ürün için yapılan harcamaların tümüdür. Sağlık hizmeti sunmak için bir araya getirilen girdilere yapılan ödemeler parasal maliyeti oluştururken; sağlık hizmeti üretimi sırasında kullanılan tıbbi cihaz, hemşire saati, doktor saati gibi üretim faktörlerinin toplamına da reel maliyet denilmektedir. Ancak bir sağlık sorunu için kullanılan kaynağın maliyeti, yalnızca o kaynak için harcanan para olarak değil, alternatif bir kaynağın seçilmemiş olmasından kaynaklanan fırsat maliyeti olarak da tanımlanabilir.
Sağlık kurumlarının amacı, sağlık hizmetlerini maksimum nitelikte üreterek en düşük maliyetle topluma sunmaktır. Kurum yöneticisi ise bu amacı gerçekleştirmek için hastane kaynaklarını optimal düzeyde kullanan ve planlayan kişidir. Hastanenin büyüklüğü, mülkiyeti, hastanede sunulan hizmet türleri ve çeşitliliği, kalite standartlarının varlığı, hastanedeki yatış süresi ve hastane de eğitim verilmesi gibi hastane özelliklerinden kaynaklanan faktörler ile toplam maliyetler değişmektedir.
Sağlık hizmetleri verilirken doğrudan, dolaylı ve görünmeyen maliyetler ortaya çıkmaktadır. Hastane maliyetleri (yatak hizmetleri gibi), sağlık personelinin maliyeti, ilaç maliyetleri, laboratuvar ve testlerin maliyetleri, diyagnostik diğer hizmetlerin maliyeti, ameliyat ve rehabilitasyon gibi tedavi prosedürünün maliyeti, tıbbi teçhizat, bina ve tesisatın maliyeti, hastanın ve hasta refakatçilerinin tedavi süresince katlandığı ilave masraflar doğrudan maliyetlerdir. Teşhis koyma ve tedavi hizmetlerinin alınması sırasında bireyin verimliliğinin azalması, vakit kaybı, iş gücü kaybı, hastanın kendisinin, ailesinin ve yakınlarının maddi ve manevi kaybı ise dolaylı maliyetlerdir. Acı ve ızdırap gibi elle tutulmayan; ancak yaşam kalitesini etkileyici maliyetlerdir.
Sağlık işletmelerinde kısa dönemde toplam maliyetler; sabit, değişken ve karma maliyetler olmak üzere üç başlıkta incelenebilir. Sabit maliyetler, üretim miktarından bağımsız iken; değişken maliyetler, üretim miktarı ile değişmektedir. Karma maliyetler ise, hem sabit hem değişken maliyet unsuruna sahiptir. Belirli bir faaliyet hacmine kadar sabit gider özelliği taşıyan ve faaliyet hacmi artıkça değişken gider özelliği gösteren maliyetler, yarı değişken maliyet ya da karma maliyet şeklinde ifade edilebilir. Ortalama sabit maliyet, üretilen her bir ürün başına düşen sabit maliyeti gösterir ve toplam sabit maliyetin toplam üretim miktarına bölünmesi ile elde edilir. Ortalama sabit maliyet, üretim miktarı artıkça azalan bir yapı gösterir. Ortalama değişken maliyet, üretilen ürün başına düşen değişir maliyettir. Ortalama değişken maliyet, toplam değişken maliyetlerin toplam üretim miktarına bölünmesi ile elde edilir. Toplam maliyetin üretilen birim başına düşen kısmını ifade eden ortalama toplam maliyet, toplam maliyetin üretilen mal ya da hizmet miktarına bölünmesi ile elde edilir. Ya da ortalama sabit ve değişken maliyetin toplmadır. Marjinal maliyet ise ekstra bir birim üretim sonucu katlanılan maliyetlerdir.
Uzun dönemde tüm maliyetler değişken nitelik kazanır. Uzun dönemde sağlık hizmetleri arttıkça ortalama maliyetlerde düşüş sağlanıyorsa ölçek ekonomileri, üretim miktarı artıkça ortalama maliyetler artıyorsa negatif ölçek ekonomileri ortaya çıkar. Ölçek ekonomisi dışsal ya da içsel olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İçsel ölçek ekonomileri, işletmenin büyüklüğüne bağlı olarak ortaya çıkarken; emek ve teçhizatı daha verimli kullanmalarını, pazarlama ve yönetim masraflarını azaltmalarını ifade eder. Dışsal ölçek ekonomisi ise bir sağlık işletmesinin faaliyetlerini yürüttüğü ortamdaki iyileşme ya da kötüleşmelerden kaynaklanmaktadır. Dışsal ölçek ekonomilerinin en önemli özelliği, işletme faaliyetlerinden bağımsız olmasıdır.
Bir üretim ve/veya tüketim faaliyetinden dolayı üretici ve tüketicilerden farklı olarak üçüncü kişilere negatif maliyet yüklenmesi veya pozitif fayda sağlanmasına dışsallık denir. Sağlık hizmetlerinde pozitif ve negatif dışsallıklar ortaya çıkar. Halk sağlığını koruyucu hizmetler ve genel sağlık taramaları pozitif dışsallığa örnek oluşturur. Çevre sağlığını tehdit eden, kirliliğe yol açan ve sağlığa zarar veren gelişmeler ise negatif bir dışsallık örneğidir.
Sağlık işletmelerinde hizmet üretimi ve tüketimi aynı anda gerçekleşir. Hizmet depolanmaz, hastaya özgü hizmet verilir. Hizmet soyut ve homojen değildir. Sağlık işletmelerinde hasta üretim sürecine katılır ve emek yoğun teknoloji kullanılır .
Sağlık kurumları koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon ile eğitim ve araştırma alanlarında hizmet veren kuruluşlardır. Hizmet verilen alana göre maliyetler de farklılık göstermektedir. Sağlık hizmetleri hizmet kapsamı bakımından birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri şeklinde sınıflandırılmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri, günübirlik tanı ve tedavi hizmetleri sağlamaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ulaşılan hasta sayısı fazla olmasına rağmen, sunulan hizmet çeşidinin az olması dolayısıyla maliyetler daha düşüktür. İkinci basamak sağlık hizmetleri, daha uzmanlık gerektiren hastalıkların tedavi edildiği yataklı tedavi kurumlarında verilen hizmetlerdir. Dolayısıyla birinci basamak sağlık hizmetlerine göre daha maliyetlidir. Üçüncü basamak sağlık hizmetleri ise daha çok eğitim araştırma ve bölge eğitim hastaneleri tarafından verilen ve uzmanlık gerektiren tedavi edici hizmetleri içermektedir. Daha fazla uzman ve buna bağlı olarak daha fazla sermaye ve teknoloji kullanımı gerektiğinden ikinci basamak sağlık hizmetlerine göre daha maliyetlidir.
Hizmetlerin üretilmesi ile ilgili maliyetlerin unsurlarını saptayan, ölçen, analiz eden ve raporlayan bir bilgi sistemi olan maliyet muhasebesi sağlık işletmelerinin maliyetleri kontrol altına alması açısından öne çıkmaktadır. Hastane yönetimleri maliyet muhasebesi sistemi ile tam zamanlı, güvenilir ve doğru bilgilerin üretilmesi ve bilgilerin kullanıcılara sunulmasını sağlayacaktır.
Hastanelerde maliyet analizi çalışmalarında yedi aşamalı bir süreç izlenmektedir: Çıktıların belirlenmesi, maliyet merkezlerinin tanımlanması, gider kalemlerinin belirlenmesi, giderlerin maliyet merkezlerine dağıtımı, destek gider yerlerindeki giderlerin, yardımcı ve esas gider yerlerine dağıtımı, yardımcı ve esas gider yerlerinin toplam ve birim maliyetlerinin hesaplanması ve sonuçların raporlanması.