Dokümantasyon Sürecinde Hasta ve Çalışan Güvenliği

Hastane, aile sağlığı merkezleri vb sağlık kurum / kuruluşları insan sağlığını izlemekten sorumlu yerlerdir. Bu kurum/ kuruluşlar kendilerine başvuran sağlıklı veya hasta bireyleri sağlık durumları ile ilgili verileri kaydetmek ve saklamak zorundadır.

Kayıtlar yasal belgeler olup özellikle insan hayatının söz konusu olduğu sağlık kurumlarında hastalarla ilgili dokümanlar hem hastanın, hem çalışanların hem de kurumun güvenliğinin sağlanması açısından önemlidir.

Doküman, “belge”, dokümantasyon ise dokümanı (belgeleri) oluşturma sürecidir ve bir çok faaliyetten oluşur. Bu faaliyetler hangi bilgilere ihtiyaç olduğunun tespiti ve elde edilme yollarının bulunması, bulunan bilgilerin kaydedilmesi ve kayıtların (belge denilen) uygun ortamlarda saklanması, erişimi kolaylaştırmak için belgelerin düzenlenmesi ve belgelerin ihtiyaç duyanların kullanımına sunulmasıdır.

Sağlık kurumlarında tedavi ve bakım hizmetlerinde en sık kullanılan doküman türleri hastanın başvuru formu, hasta kabul kâğıdı, aydınlatılmış onam, tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı, hasta dosyası, röntgen istek kâğıdı, grafiler ve raporları, laboratuvar istek kâğıdı ve sonuç raporları, ameliyat kâğıdı vb. dir. Bu tür dokümanlara “tıbbi kayıt” ya da “tıbbi doküman” denilmektedir. Tıbbi dokümantasyon sisteminde bu yazılı dokümanların yanı sıra bilgisayar kayıtları, ses kayıtları ve görüntüler de bulunmaktadır. Bu doküman türleri sağlık kurumlarında hem hastaların hem de çalışanların güvenliğini sağlamak açısından önemlidir

Hasta Hakları Yönetmeliği’ne göre hastaların bilgi isteme hakkı, kayıtları inceleme ve isteme hakkı, kayıtların düzeltilmesini isteme hakkı, şikayet hakkı vb. haklardan dolayı sağlık kayıtlarının tutulması, saklanması ve gerektiğinde paylaşılabilmesi bir zorunluluktur. Bu gereklilikden dolayı da insan hayatının söz konusu olduğu sağlık kurumlarında hem hastanın, hem çalışanların hem de kurumun korunması açısından tıbbi dokümanlar önemlidir .

Sağlık kurumlarında “Sağlıkta Kalite Standartları” gereği dokümanlar belli bir formata sahip olmalıdır. Tüm dokümanlarda dokümanın Adı, Kodu, Yayın Tarihi, Revizyon Tarihi, Revizyon Numarası, Sayfa No/Sayfa Sayısı, Hazırlayan -Kontrol Eden -Onaylayan bilgileri bulunmalıdır .

Dokümantasyon güvenliğinde gizlilik, bütünlük, erişilebilirlik olmak üzere 3 temel ilke bulunmaktadır. İster hasta ister çalışan güvenliğinin sağlanabilmesi için sağlık kuruluşlarının sağlık ve güvenlik politikaları ile sağlık ve güvenlik kayıt sisteminin oluşturulması gerekmektedir.

Hem hasta güvenliğinin, hem çalışan güvenliğinin hem de hasta ve çalışanın her ikisinin güvenliğinin sağlanabilmesi için dikkat edilmesi gereken bazı durumlar bulunmaktadır.

Yazılı dokümantasyon sisteminde arşivleme uygun mekânda uygun sürelerle saklanmalı, arşivleme uygun havalandırma, ısı, ışık, nem vb. koşullarda yapılmalıdır. Yangın, su baskını, hırsızlık, rutubet ve haşereye karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

Hem özel sağlık kuruluşlarında hem de kamuya bağlı sağlık kuruluşlarında tıbbi dokümanlar ilgili mevzuatta belirtilen süreler kadar saklanmalıdır.

Hastaya, hizmet sunulurken alınan bilgiler özeldir. Bu nedenle toplantı ve yayınlarda veya başka nedenlerle açıklanamaz.

Tıbbi kayıtlardaki hastanın kimlik bilgileri (hiçbir surette anlaşılmayacak şekilde) bilimsel amaçlı kullanılabilir. Özellikle adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından vakayı takip eden hekim dışında vaka hakkında veri girişi yapılmamalıdır. Adli raporu düzenleyen hekimin onayından sonra kendisi dâhil hiç kimsenin rapor ile ilgili değişiklik yapamaması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Adli vaka kayıtlarına mesul müdür veya yetkilendirdiği kişiler erişebilmeli, ancak yetkililerin rapor üzerinde hiçbir şekilde değişiklik yapmasına izin verilmemelidir. Adli kayıt veya raporların resmî olarak istenmesi hâlinde yeni çıktı alınarak kopya olduğu belirtilmek kaydıyla onaylanmalıdır.

06.06.2007 tarihli “Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge”ye göre bütün kişisel ve kurumsal bilgilerin (klinik, idari, mali vb.) güvenliğinin sağlanması için yönetmelikte belirtilen kurallara dikkat edilmelidir.

Veri güvenliğinde tutulan kaydın yazarını tanıyabilmek için elektronik imza gibi güvenilir bir yöntem kullanılmalıdır. Kaydı yenilemek mümkün olmalı ancak eskilerin silinmesi önlenmelidir. Kayıtlar çok sayıda meslek elemanlarınca kullanılacaksa bazı bilgilerin diğerlerinden saklanması için önlem alınmalıdır. Veriler, yasa/kural dışı kullanıma karşı güvence altına alınmalıdır. Mümkünse bilgisayara girilen veri setiyle ilgili uluslararası bir fikir birliği sağlanmış olmalıdır.