Akut Medikal ve Cerrahi Problemler I

Akut tıbbi durumların yönetiminde hasta şikayeti ve öyküsü ne olursa olsun ilk hedef hastanın kesin bakıma ulaşmadan önce hayati risk yaratacak durumların önüne geçmektir. Karın ağrısı, nefes darlığı ya da göğüs ağrısı şikayeti olan bir hasta ile ilgili ön tanılar belirlemek ve tedavi planını düzenlemek nihai hedef olsa dahi ilk hedefin hastanın havayolu (airway), solunum (breathing), dolaşım (circulation), bilinç durumu (disability)ve tüm vücut muayenesi (exposure)(ABCDE) özelliklerinin ivedilikle değerlendirilmesi gerekmektedir.

Acil tıbbi müdahale gerektiren olgular benzer şikayetlerle ortaya çıkarlar. Bir çok hayatı tehdit edici hastalık ortak semptomlar oluştururlar. Bunların en sık görülenleri ve en tehlikeli olanları göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı ve bilinç durum değişiklikleridir. Bu şikayetlerin görülebildiği hastalık veya durumlar Tablo 7.2'de gösterilmiştir.

Hastane öncesi bakım hastaya ulaştıktan sonra alan güvenliğinin sağlanması, ABCDE değerlendirmesi ve birincil bakı ile başlar. Sonrasında ikincil değerlendirme adı verilen ve tüm vücut muayenesi, vital parametrelerin değerlendirilmesi ve tıbbi öykünün alınması ile devam eder.

Temel Yaşam Desteği Basamakları

Çevre güvenliğini sağlama: Olay yerinde bulunan ilk yardımcı öncelikle kendisinin olmak üzere çevre güvenliğini sağlamadan ilk yardıma başlamamalıdır.

Sözlü ve dokunsal uyarı: Hasta/yaralı omuzlarında tutularak hafifçe silkelenir ve “Beyefendi/Hanımefendi, iyi misiniz?” sorusu sorulur. Yanıtsız hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılır. Hava yolu açıklığını sağlayacak baş geri çene yukarı manevrası yapılır.

Acil Sağlık Hizmetlerinin aktivasyonu: Hasta/yaralının değerlendirilmesi sonucu acil müdahale gerekliliği varlığında zaman kaybetmeden 112 acil sağlık hizmetleri aranmalıdır.

Kardiyopulmoner Resüsitasyona (KPR) başlama: Sert zeminde sırt üstü yatar pozisyondaki hasta/yaralının göğüs hizasına dizler çökülerek yerleşilir. Hasta/yaralının göğüs kafesi önündeki sternum (iman tahtası) kemiğinin ½ alt kısmına her iki el birbirine parmkalar aracılığıyla kenetlenecek şekilde oturtulur. Dirsekler hiç bükülmeden tam ekstansiyonda olacak şekilde göğüs kafesi 5-6 cm çökertilir. Her bası sonrası göğsün geri yükselmesine izin verilir. Soluk vermek istenmeyen durumlarda sadece elle KPR uygulanabilir. Bu durumda OED getirilene veya acil müdahale ekibi gelene kadar kalp masajına devam etmek gerekmektedir. Sadece elle KPR uygulamasında göğüs basısına ara verilmeden dakikada 100-120 bası uygulanması beklenir. Soluk vermenin tercih edildiği durumlarda 30 göğüs basısı sonrası 2 kez solutma yapılır.

Otomatik Eksternal Defibrilatörün kullanımı: OED cihaz gövdesi ve iki yapışkan pedden oluşmaktadır. Basit kullanıma sahip bu cihazların üzerlerinde bulunan tanıtıma uygun olarak belirlenen bölgelere yapışkan pedler yapıştırılır. Cihaz şoklanabilir ritim olup olmadığına karar verir. Tüm ilk yardımcıların hastadan uzaklaşması sağlanır ve şok verilir. Sonrasında kalp masajına 30 basıya 2 solunum şeklinde 5 döngü boyunca devam edilir.

İleri Kardiyak Yaşam Desteği

Kardiyak arresti önlemek veya tedavi etmek amacıyla ileri havayolu yönetimlerinin ve defibrilatörün kullanıldığı temelini TYD’nin oluşturduğu sağlık profesyonelleri tarafından yürütülen uygulamaların tümüdür.İKYD konusunda etkin olabilmek için defibrilasyon gerektiren ritimlerin tanınması önemlidir. Defibrilasyon gerektiren iki ritim ventriküler fibrilasyon (Vf) ve nabızsız ventriküler taşikardidir (nabızsız VT).

KPR şoklanamaz bir ritmi ile başladı ise ilk doz adrenalin uygulaması sonrası 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin intravenöz puşe şeklinde uygulanmalıdır.

Şoklanabilir ritimlerin devam ettiği durumlarda art arda iki siklus şoklanabilir ritim var ise ve defibrilasyon uygulandı ise üçüncü KPR siklusu sonrası 300 mg amiodaron uygulanmalıdır. Devam eden şoklanabilir ritim varlığında dördüncü KPR siklusu sonrası 150 mg amiodaron ek doz verilmelidir. Tüm KPR 2 dakikalık sikluslar halinde bu algoritmaya uygun şekilde devam eder. Amiodarona ek olarak lidokain de tercih edilebilir.

Bradikardi

Bradikardi yönetiminde tedavinin başlanması için hastanın semptomatik olması gerekmektedir. Semptomatik bradikardi bulguları şunlardır: Hipotansiyon, akut bilinç durum değişikliği, şok bulguları, iskemik göğüs ağrısı, akut kalp yetmezliği.

Bradikardi tedavisinde ilk tercih 1 mg atropin İV puşedir. Atropin dozu 3-5 dakikada bir tekrarlanarak maksimum 3 mg kullanılabilir. Atropin cevabı olmayan hastalarda hızlıca transkutanöz pacemaker uygulanmalıdır. Etkin kalp hızına ulaşılamadığı durumlarda dopamin (5 mcg/kg/dak) veya epinefrin (2-10 mcg/kg) infüzyonu başlanmalıdır.

Taşikardi

Taşikardik bir hasta stabil olmadığı durumlarda ilk olarak kardiyoversiyon tedavisi uygulanmalıdır. Bu bulguların olmadığı stabil hastalarda ilaç tedavisi uygulanabilir.

Akut koroner sendrom için risk faktörleri erkek cinsiyet, yaş, sigara, aile hikayesi, geçirilmiş kalp krizi hikayesi ve diyabet/hipertansiyon tanısı olmaktır. Anjina şikayeti olan her hasta hastaneye sevk edilmelidir. Her hastanın çekilen EKG’si Tele Tıp aracılığıyla ilgili hekime danışılmalıdır. Hastalara oksijen satürasyonu %90’ın altında ise oksijen desteği başlanır. Vital bulgu takibi ve kardiyak monitörizasyonu yapılan hastaya dil altı nitrogliserin (0,4 mg) ve oral aspirin (300 mg) verilebilir.

Pulmoner ödem sıklıkla nefes darlığı, sırt üstü yatamama, bacaklar ve genital bölgede ödem, köpüklü balgamsız öksürük ve halsizlik şikayeti ile başvuran kalp yetmezliği tanısı olan hastalardır. Hastalar genellikle soğuk, soluk ve siyanotiktir. Acil tıbbi bakımın temel prensipleri yanında %100 oksijen ile destek ve ihtiyaç halinde diüretik (40-80 mg furosemid) verilebilir.

Pulmoner emboli sıklıkla ani gelişen nefes darlığı, hemoptizi ve sırt-göğüs ağrısı şikayeti ile birliktelik gösterir. Mortal seyredebilir. Oksijen desteği sağlanarak hastane sevki tamamlanmalıdır.

Akut astım ve KOAH’ın ilk müdahalesi benzer özellikler taşır. Her iki hasta grubu da ciddi nefes darlığı ve siyanoz ile başvurabilir. İlk müdahalede oksijen desteği gerekir. İnhaler tedavi olarak beta agonist salbutamol 5 mg eklenmelidir. İhtiyaç halinde doz tekrarlanabilir. Hızlı beta agonistlerden ipratropium bromid 0,5 mg verilebilir. 1 mg/kg metilprednizolon veya 200 mg hidrokortizon uygulanmalıdır. Tedaviye cevap alınam