Onkolojik Hastalarda Acil Bakım

Onkolojik aciller kanser hastalığına/metastazlarına, tedavilerine veya tümörden salgılanan metabolik aktif maddelere bağlı olarak ortaya çıkan akut komplikasyonlardır. Hastalık sürecinin başlangıcından son dönemine kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilirler. Potansiyel olarak hayatı tehdit eden bu durumlarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak için değerlendirme acil olarak yapılmalı ve derhâl müdahale edilmelidir. Genel olarak metabolik, mekanik, tedavi ile ilişkili ve hematolojik aciller olarak dört grup altında toplanmaktadır.

Metabolik aciller içerisinde TLS, hiperkalsemi, hiponatremi ve uygunsuz ADH sendromu, tümöre bağlı hipokalemi sık görülen acil durumlardır. Bunlar içerisinde ise en sık görüleni hiperkalsemidir. Kanser tedavisinin çok ciddi ve bazen yaşamı tehdit eden bir komplikasyonu olan TLS kanser hücrelerin hızlı yıkımı sonucu hücre içi metabolitlerin hücre dışına çıkmasına bağlı olarak gelişir. Prognozu neden olan altta yatan hastalığa ve metabolik bozuklukların yeterince düzeltilmesine bağlıdır. Hiperkalseminin en sık rastlanılan nedeni kemik metaztasları sonucu kalsiyum salınımının artmasıdır. Tedavide öncelikle sıvı desteği, diüretikler ve bisfosfonatlar kullanılmalıdır. Uygunsuz ADH salınımına en çok akciğer kanseri neden olur. Tedavideki önemli olan altta yatan hastalığın etkili bir şekilde tedavisidir. Tümöre bağlı hipokalemi ise en sık akut lösemilerde görülebilmektedir. Tedavide oral potasyum ve gerekirse intravenöz potasyum replasman tedavisi yapılır.

En sık görülen mekanik aciller; VKSS, kalp tamponadı, hiperviskozite, medulla spinalis basısı ve beyin metastazları -KİBAS'tır. Vena cava süperior dışarıdan bası, tümörün damar içine invazyonu veya tromboz ile tıkanır. Erken dönemde tanınması hayati önem taşır. Kalbin yüksek oranda sıvı ile baskıya maruz kalması durumunda kalp tamponadı ortaya çıkar. Perikardiyosentez ile drenaj yapılması ve hasta uygunsa perikard tüpü takılması gereklidir. Kan viskozitesinde artışın tedavisi plazmaferezdir. Tüm tümör tipleri potansiyel olarak medulla spinalis basısı riskine sahip olmasına rağmen meme, prostat ve akciğer kanserlerinde daha sık görülmektedir. Erken tanılanan hastaların %90’ında tedavi etkilidir. Beyin metastazları en sık olarak akciğer kanseri, meme kanseri ve melanoma da görülmektedir. Beyne uygulanan radyoterapi ya da bazı kemoterapi ilaçları kafa içi basınç artışına neden olabilmektedir. Acil bir durumdur ve tedavi edilmezse hastanın hayatta kalma süresi 4 haftadır. Başlangıç tedavisi dexametazondur. Ciddi vakalarda mannitol verilir. Baş 30° yükseltilir.

Kemoterapotik ilaçların damar dışına kaçması, sitokin salınım sendromu, anaflaksi ve hemorajik sistit gibi nedenlerle tedavi ile ilgili aciller ortaya çıkmaktadır. Kemoterapotiklerin damar dışına kaçması ilacın özelliğine bağlı olarak geçici veya kalıcı doku hasarlanmalarına neden olabilir. Kemoterapötik tedavi esnasında damar yolu gözlenmeli ve infiltrasyon ortaya çıktığında infüzyon hemen durdurulmalıdır. Kanser tedavisinde kullanılan monoklonal antikorlar hücresel sitokin salınımını artırabilmektedir. Tedavide intravenöz sıvı, vazoaktif ilaçlar, yüksek doz kortikositeroid kullanılmalıdır. Platin ve taksan grubu kemoterapötik ajanların kullanımında daha çok anaflaksi ortaya çıkmaktadır. Belirtiler ortaya çıkar çıkmaz derhâl müdahale edilmelidir. Hemorajik sistit yüksek doz kemoterapi uygulaması sonrasında gelişebilen başka bir komplikasyondur. Hiperhidratasyon sürdürülmelidir.

Hematolojik aciller içerinde anemi, trombositopeni, akut kanamalar, yaygın damar içi pıhtılaşma ve nötropeni yer almaktadır. Bunlar içerisinde anemi en sık görülen hematolojik bozukluktur. Kanser anemisinin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Bu nedenle altta yatan neden tedavi edilmelidir. Kanser hastalarında genellikle tedaviye bağlı gelişen kemik iliği baskılanmasına, kemik iliği infiltrasyonuna veya periferik trombosit yıkımına neden olan disemine intravasküler koagulasyona (DIC) bağlı olarak trombositopeni gelişebilir. Standart doz kemoterapi uygulamalarında trombositopeni kullanılan ajana, doza, tedavi aralığına, önceden uygulanan tedavi yaklaşımına ve eş zamanlı uygulanan tedavilere bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte tedavi uygulamasından sonraki 7. ya da 10 -14. veya 21- 28. günlerde gelişebilir. Kanamayı önlemek için yaklaşımlar ve kanaması olan hasta bakımı uygulanmalıdır. Akut kanamaların acil yönetimi damar yolu açıklığı, hemodinamik izlem, sıvı tedavisi ve gerekli olduğunda kan transfüzyonlarını içermektedir. DIC altta yatan primer hastalığın varlığında; damar içinde yaygın pıhtı oluşumu, pıhtılaşma sistemlerinin aşırı aktivasyonuna bağlı olarak hemostatik hücre ve faktörlerin hızlı tüketimi ile kendini gösteren bir tablodur. Akut DIC acil müdahale gerektirir. Tedavide temel prensip DIC’e neden olan hastalığın tedavi edilmesidir. Kemoterapinin en önemli yan etkisi olan nötropeni, mortalite oranı yüksek ve acil müdahale gerektiren bir durumdur. Derhâl ampirik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.